Endometriose

Uma das teorias é que as células endometriais, descamadas da cavidade uterina durante a menstruação, implantem na cavidade pélvica através de um fluxo menstrual retrógrado (fluxo menstrual que flui pelas trompas e atinge a cavidade pélvica e abdominal). A causa da menstruação retrógrada não é totalmente conhecida, mas não pode ser considerada a única justificativa para o desenvolvimento da endometriose. 

Entretanto, muitas pacientes têm menstruação retrógrada e não desenvolvem a doença. Isso está relacionado ao fato de que as pacientes com endometriose apresentam alterações do sistema imunológico, o que altera a habilidade normal do organismo em reconhecer e combater os implantes anormais de endometriose.

Outra teoria é que algumas células da cavidade pélvica sejam primitivas (células pluripotentes) e tenham a capacidade de se diferenciar em outros tipos de células, como as células endometriais (teoria da metaplasia celômica).

Outra teoria é que algumas células endometriais possam ser transferidas via corrente sanguínea ou via sistema linfático. Essa parece a melhor justificativa para a ocorrência de endometrioses no cérebro e no pulmão, como em alguns casos descritos na literatura médica. 

A transmissão de células endometriais durante a realização de cirurgias ginecológicas também pode ser responsável pela ocorrência de implantes de endometriose em cicatrizes de cirurgias.

Os implantes de tecido endometrial ocorrem com mais frequência nos seguintes locais:

• Peritônio
• Ovários
• Trompas de Falópio
• Na superfície do útero, bexiga e intestino
• Fundo de saco vaginal (o espaço atrás do útero)

Raramente fora da pelve feminina, como no fígado, em cicatrizes de cirurgias, e até no cérebro ou pulmões.

A endometriose é uma das maiores responsáveis por quadros de dor pélvica e por cirurgias laparoscópicas e histerectomias no Brasil. Os implantes de endometriose respondem as mudanças dos níveis de estrogênio, um hormônio feminino. 

Os implantes podem crescer e sangrar como o endométrio faz normalmente durante o ciclo menstrual. Isso pode irritar as estruturas ao redor dos implantes causando dor, principalmente durante o período menstrual.

Caso a a doença se manifeste no intestino, pode ocasionar dor durante a movimentação intestinal. Se presente na bexiga, ela pode ocasionar dor durante a micção. Sangramento menstrual intenso é outro sintoma dessa doença. Além disso, esses implantes podem formar aderências (cicatrizes) entre os órgãos da pelve.

De fato, 30 a 50% das mulheres com infertilidade têm endometriose. O distúrbio pode interferir de diversas maneiras: alterando a anatomia da pelve, causando aderência entre os órgãos (como as trompas uterinas), causando inflamação das estruturas pélvicas, alterando o sistema imunológico, causando mudanças no ambiente dos óvulos e em sua qualidade, etc. Em casos graves de endometriose, as trompas de Falópio podem estar bloqueadas por aderências.

A única maneira de saber com certeza o diagnóstico de endometriose é por meio de um procedimento cirúrgico chamado laparoscopia. No momento da cirurgia, o médico deve avaliar a quantidade, localização e profundidade dos implantes para classificar a endometriose. Essa classificação determina se a endometriose é mínima (grau 1), leve (grau 2), moderada (grau 3) ou avançada (grau 4). Essa classificação se relaciona com as chances de sucesso de gravidez.

Mulheres com endometriose avançada (grau 4), com aderências entre os órgãos, trompas de falópio obstruídas, e acometimento ovariano, apresentam maior dificuldade para engravidar e podem necessitar de tratamentos de reprodução assistida no futuro. Às vezes, uma pequena quantidade de tecido é removida durante o processo. 

Isso é chamado de biópsia. Em algumas pacientes, a endometriose pode crescer dentro do ovário e formar um cisto (endometrioma). Geralmente esse cisto pode ser visibilizado no ultrassom, diferente dos outros implantes de endometriose.

O tratamento pode ser realizado com medicamentos ou cirurgia, ambos realizados na Clínica de Reprodução Humana, Fértil. Os objetivos do tratamento da endometriose incluem o alívio da dor e/ou tratamento da infertilidade.

Anti-inflamatórios não hormonais são utilizados para alívio da dor pélvica e da cólica menstrual. Esses medicamentos não têm ação nos implantes de endometriose. Entretanto, eles diminuem a produção de prostaglandinas, substâncias responsáveis pela sensação de dor. 

Como o diagnóstico de endometriose é feito somente através de cirurgia, muitas pacientes com sintomas sugestivos serão tratadas com anti-inflamatórios, como ibuprofeno ou naproxeno, mesmo sem diagnóstico definitivo. Se após a introdução do medicamento ocorrer alívio da dor, nenhum outro procedimento ou tratamento está indicado. Caso contrário, nova avaliação será necessária e discussão de outras modalidades de tratamento para melhora do quadro.

Como a endometriose necessita do estímulo hormonal estrogênico para crescer, muitos medicamentos disponíveis diminuem ou bloqueiam a produção cíclica desse hormônio pelos ovários. Exemplos desses medicamentos são os análogos do GnRH, anticoncepcionais orais combinados e progestágenos.

Quando os medicamentos não surtem o efeito desejado, pode-se optar pela cirurgia para endometriose, após a qual a maioria das mulheres referem alívio da dor. No entanto, cerca de 40-80% das pacientes operadas apresentam recidiva dos sintomas dolorosos dentro dos primeiros 2 anos de acompanhamento. O uso do tratamento medicamentoso após a cirurgia pode ajudar a prolongar esse período livre da dor.