Infertilidade feminina e cirurgia: quando investigar o aparelho reprodutor
Cirurgia e infertilidade feminina: quando investigar e quando operar
A cirurgia pode tratar alterações anaômicas relacionadas à infertilidade, mas não é necessária para toda mulher que tem dificuldade para engravidar. A decisão depende do diagnóstico, sintomas, idade, reserva ovariana, tempo de infertilidade e impacto esperado sobre gravidez natural ou fertilização in vitro (FIV).
Na Fértil Reprodução Humana, em Montes Claros, exames e cirurgias são planejados dentro da avaliação completa do casal. Operar sem uma pergunta clínica clara pode acrescentar riscos e atrasar o tratamento mais adequado.
Histeroscopia avalia e trata principalmente a cavidade uterina. Laparoscopia permite abordar a pelve, tubas, ovários e endometriose. Nenhuma delas deve ser solicitada rotineiramente para todas as pacientes inférteis.
Histeroscopia e laparoscopia: qual é a diferença?
Uma câmera fina atravessa o colo para visualizar a cavidade uterina. Pode investigar ou remover pólipos, miomas submucosos, sinéquias e algumas alterações do septo.
Acessa a cavidade abdominal por pequenas incisões. Pode tratar endometriose, aderências, hidrossalpinge, cistos selecionados e outras alterações pélvicas.
Quando investigar a cavidade uterina?
A ultrassonografia transvaginal, muitas vezes associada à infusão salina, costuma ser a avaliação inicial. A histeroscopia pode ser indicada diante de sangramento uterino anormal, suspeita de pólipo ou mioma intracavitário, sinéquias, malformação, achado inconclusivo ou necessidade de tratamento dirigido.
A histeroscopia de rotina antes da primeira FIV não é obrigatória quando a cavidade parece normal nos exames e não há indicação clínica. Em falhas de implantação, a investigação deve revisar embriões, cavidade, técnica de transferência e demais fatores, sem atribuir automaticamente o insucesso ao útero.
Pólipos endometriais
Pólipos podem interferir na cavidade, mas o efeito depende de tamanho, localização, sintomas e contexto reprodutivo. A retirada histeroscópica pode ser considerada antes de tentativas naturais, inseminação ou transferência embrionária quando o achado é relevante. Pequenos pólipos assintomáticos exigem decisão individualizada, não remoção automática.
Miomas e fertilidade
- Submucosos: deformam a cavidade e são os que mais frequentemente justificam tratamento histeroscópico.
- Intramurais: a decisão depende de tamanho, proximidade e deformação da cavidade, sintomas e histórico reprodutivo.
- Subserosos: em geral têm menor impacto direto sobre a fertilidade e raramente são removidos apenas com esse objetivo.
A miomectomia pode causar sangramento, aderências, cicatriz uterina e necessidade de intervalo antes da gravidez. O benefício precisa superar esses riscos.
Sinéquias uterinas
Aderências dentro do útero podem surgir após curetagens, infecções ou cirurgias. Quando prejudicam a cavidade, o endométrio ou o fluxo menstrual, a lise histeroscópica pode ser indicada. Casos extensos podem exigir reavaliação da cavidade e medidas para reduzir recorrência.
Septo uterino
O septo está mais claramente associado a perdas gestacionais do que à infertilidade isolada. A ressecção histeroscópica não deve ser apresentada como obrigatória para toda paciente. História obstétrica, anatomia, riscos do procedimento e incertezas sobre benefício devem fazer parte da decisão compartilhada.
Endometriose: operar ou seguir para reprodução assistida?
A endometriose pode ser tratada cirurgicamente quando há dor importante, suspeita de comprometimento de órgãos, anatomia pélvica alterada ou outra indicação clínica. Porém, cirurgia ovariana pode reduzir a reserva ovariana, especialmente em endometriomas bilaterais, recorrentes ou após procedimentos prévios.
Em pacientes com idade reprodutiva avançada, baixa reserva ou necessidade provável de FIV, o tempo e o impacto sobre os ovários precisam ser cuidadosamente avaliados. Nem toda endometriose deve ser operada antes da FIV.
Hidrossalpinge e alterações tubárias
Hidrossalpinge é uma tuba dilatada por líquido e pode reduzir a chance de implantação na FIV. Em casos confirmados e clinicamente relevantes, salpingectomia ou oclusão tubária proximal pode ser discutida antes da transferência. A escolha considera aderências, risco cirúrgico e preservação do suprimento sanguíneo ovariano.
Cirurgias reparadoras das tubas podem fazer sentido em pacientes selecionadas. Gravidade da lesão, idade e risco de gravidez ectópica devem ser comparados com a possibilidade de FIV.
Como decidir entre cirurgia e tratamento de fertilidade?
A alteração explica sintomas ou pode comprometer a gestação?
Idade e reserva permitem recuperação e novas tentativas?
Há evidência de melhora no desfecho relevante para este caso?
Sangramento, infecção, aderências e impacto ovariano foram discutidos?
O planejamento pode envolver tentativa natural, coito programado, inseminação intrauterina, cirurgia ou FIV. Não existe uma sequência obrigatória para todas as pacientes.
Perguntas frequentes
A histeroscopia dói?
O desconforto varia conforme técnica, diâmetro do equipamento e necessidade de tratamento. Procedimentos ambulatoriais podem dispensar anestesia; cirurgias maiores podem exigir sedação ou anestesia.
Preciso fazer histeroscopia antes da FIV?
Não obrigatoriamente. Ela é indicada quando sintomas ou exames sugerem alteração da cavidade, ou em situações selecionadas após avaliação clínica.
Quanto tempo esperar para tentar engravidar?
Depende do procedimento e da cicatrização. A orientação após pólipo pequeno é diferente daquela após miomectomia ou cirurgia extensa de endometriose.
A cirurgia garante gravidez?
Não. Ela pode corrigir um fator anatômico, mas idade, óvulos, espermatozoides, embriões e outros fatores continuam influenciando o resultado.
Quando devo procurar avaliação?
Após 12 meses de tentativas quando a mulher tem menos de 35 anos, após 6 meses a partir dos 35, e mais cedo diante de dor pélvica, ciclos alterados, perdas gestacionais ou cirurgia pélvica prévia.
Converse com a equipe da Fértil Reprodução Humana pelo WhatsApp (38) 99730-0133.
Revisão médica: Dr. Orestes Prudêncio — CRM-MG 25699, especialista em Reprodução Humana pelo Hospital das Clínicas da UFMG, com mais de 30 anos de atuação em Montes Claros.